OSA1: SUOLISTOSAIRAUDET JA MIKROBISTO – MIKROBEISTAKO APUA?

Kuten aiemmin kirjoitin, tulehdukselliset suolistosairaudet lisääntyvät kiihtyvällä tahdilla. Osassa Suomea ne ovat jo kansanterveydellinen sairaus. Arvioidaan, että maailmanlaajuisesti näiden sairauksien esiintyvyys on noin 0.5 % kehittyvien maiden väestöstä. Tulehduksellisiin paksusuolen sairauksiin (IBD, inflammatory bowel disease) lukeutuvat Crohnin tauti (noin 1/3 tapauksista) ja haavainen paksusuoli eli koliitti (noin 2/3 tapauksista). Usein ne esiintyvät yhdessä keliakian kanssa tai niissä on samankaltaisia oireita ja taudin aiheuttajia. Ärtyvän paksusuolen oireyhtymä (IBS, inflammatory bowel syndrome) onkin sitten ihan oma lukunsa. IBS:stä tiedetään paljon, mutta ei sitä mikä sen aiheuttaa eikä sitä, miten sitä tulisi hoitaa. Tämä johtuu osaksi siitä, että potilasta vaivaavien oireiden aiheuttajia voi olla lukuisia, kuten gluteeniyliherkkyys ja alentunut laktoosinsietokyky. Itse en ole mikrobiston yhteyksiä yllä mainittuihin sairauksiin tutkinut, mutta kyllä tieteellisesti perehtynyt niihin paljon, ehkä siksi, että itselläni on IBS. Tähän taitaa päteä sanonta: ”suutarin lapsella ei ole kenkiä”.

Suolistomikrobit ja IBD. On selvää, että IBD:n taustalla ovat melko vahvasti geneettiset tekijät. Noin 15 %:lla Crohnin tauti-potilaista on suvussa tautia sairastava ihminen. Ihmisen perimästä on löydetty satoja kandidaattigeenejä, jotka altistavat IBD:lle. Mutta alkaa olla jo paljon tutkimukseen perustuvaa näyttöä myös suolistomikrobien ja niiden monimuotoisuuden yhteydestä IBD:hen. Useat tutkimukset ovat osoittaneet proteobakteerien pääjakson lisääntyneen potilaiden suolessa, kun taas toisilla mikrobeilla näyttäisi olevan suojaava vaikutus. Näitä ovat tutkimusten mukaan muun muassa bifidobakteerit, faecalibacterium ja laktobasillit. Miten kyseiset mikrobit sitten suojaavat IBD:ltä? Ne voivat olla anti-inflammatorisia eli hillitä suolen pinnan tulehdusta, joka on yksi tärkeä osatekijä IBD:n oireissa. Tulehduksen hillitsemisen ne voivat saada aikaan esimerkiksi vähentämällä tiettyjen sytokiinien tuottoa. Sytokiinit ovat monentyyppisten solujen tuottamia, solujen välisinä viestiaineina toimivia pienimolekyylisiä proteiineja, joilla on joko kyky hillitä tai lisätä tulehdusta sytokiinin tyypistä riippuen.

Yllämainituista mikrobeista Faecalibacterium prausnitzii-bakteeria on tutkittu eniten koliittiin liittyen. Oli mielenkiintoista todistaa tänä vuonna Tutkijoiden yössä, jossa olimme esillä tutkimusryhmäni kanssa, että useat IBD:a sairastavat tunsivat kyseisen bakteerin. He tulivat juttelemaan kanssamme ja kysyivät, että koskahan sitä bakteeria saa apteekista. Ikävä kyllä, koeolosuhteissa potentiaaliset terapeuttiset bakteerit eivät aina pääse ihmiskäyttäjille asti, tai niiden kliininen kehittäminen siihen tarkoitukseen on liian pitkällistä ja vaivalloista. Minä uskon, että tämän bakteerin kohdalla ei olekaan kyse itse bakteerin parantavasta vaikutuksesta, vaan jostain mitä se tuottaa suoleen pilkkoessaan ravintoaineita, mikä on hyvä uutinen lääkekehityksen kannalta. Uskomukseni takana ovat muun muassa ranskalaisten tutkijoiden julkaisemat työt, joissa he ensin osoittivat, että eläinkokeissa F. prausnitzii hillitsi koliittia (Viite 1), ja sen jälkeen identifioivat bakteerin tuottaman pienen proteiinin, jolla oli tulehdusta hillitseviä vaikutuksia (Viite 2). Tämä MAM-proteiini onnistui vähentämään suolen tulehdusta koliitissa samoin kuin itse bakteeri (Viite 3). Toivottavasti MAM saadaan joskus kehitettyä lääkkeeksi ja yhdeksi koliitin hoitokeinoksi! Yritin äsken etsiä mahdollisia meneillään olevia kliinisiä kokeita, mutta ainakaan itse en sellaisia löytänyt. MAM-proteiinin lisäksi, yksi tutkimus on osoittanut, että F. prausnitzii tuottaa suolessa myös anti-inflammatorista sikimihappoa ja asetyylisalisyylihappoa eli aspiriinia (Viite 4). Kirjallisuuden perusteella on vielä epäselvää onko aspiriini ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden tavoin huonoksi koliitille. Mutta ainakin yksi kiinalaisten tekemä eläinkoe on osoittanut, että sikimihapon johdannainen voisi ehkäistä koliitin oireita (Viite 5).

Kaikki yllä mainitut tutkimukset on siis toistaiseksi tehty vain koe-eläimille, ja niiden tulokset eivät välttämättä ole aina rinnastettavissa siihen, miten ihmiskeho toimii. Eli kehotan suhtautumaan monesti varauksella uusimpaan uutisista luettavaan tutkimustietoon, koska uutisista ei aina käy ilmi, missä organismissa asioita on tutkittu.

Suolistomikrobit ja IBS. IBS on yksi yleisimmistä suolisto-ongelmista, joita lääkärit työssään kohtaavat. Sen esiintyvyyden arvioidaan väestötasolla olevan noin 12 %. IBD:n tavoin on osoitettu, että IBS-potilailla proteobakteereihin kuuluvat enterobakteerit ovat lisääntyneet, kun taas laktobasillit ja bifidobakteerit ovat vähentyneet. Ehkäpä mikrobien sormenjäljet näissä sairauksissa ovat sitten jokseenkin samankaltaisia. Mikrobien osuutta IBS:n oireissa on onnistuttu kokeellisesti todistamaan esimerkiksi siirtämällä IBS-potilaan ulostetta hiirille, jolloin hiirille kehittyi joitakin IBS:n oireita. Kuitenkaan ihmiseltä ihmiselle tehdyt ulosteensiirteet eivät ole parantaneet IBS:a. Kirjallisuushaku näyttää, että siirrekokeita on tehty yhteensä 13. Niiden tulokset ovat luettavissa tiivistetysti viitteessä (Viite 6). On myös raportoitu, että joitakin terveysvaikutteisia maitohappobakteereja on käytetty onnistuneesti IBS:n hoitoon kliinisissä kokeissa. Tulosten luotettavuutta ja toistettavuutta haittaa kuitenkin se, että tutkituilla IBS-potilailla ei ole kaikilla samoja oireita, koska myös taudin syntysyyt ovat todennäköisesti hyvin erilaisia, kuten yllä kirjoitin. En kuitenkaan halua lannistaa IBS:sta kärsiviä, vaan kirjoitan tämän blogin jatko-osassa siitä, miten me ihmiset olemme tai muut tekijät ovat mahdollisesti suolemme tuhonneet, ja miten oireisiin voitaisiin yrittää vaikuttaa tutkimuskirjallisuuden perusteella.

Suolistomikrobit ja gluteeniin liittyvät sairaudet. Gluteeniin liittyviä sairauksia kuten keliakiaa, sairastaa maailmalaajuisesti miljoonia ihmisiä. Keliakialle tiedetään selkeästi geeniperimä yhtenä aiheuttajana, minkä vuoksi meidän sisäsiittoinen Suomi saa sairaudesta kärsiä. Mikrobit liittyvät taaskin läheisesti keliakiaan (Viite 7). Keliakian lisäksi viime vuosina on väestössä yleistynyt myös uusi sairaus, ei-keliakinen gluteeni yliherkkyys (NCGS, non-celiac gluten sensitivity), jonka taustalla eivät siis ole geneettiset tekijät. NCGS:aan liittyy paljon liitännäissairauksia/oireita, kuten uupumus, ruuansulatushäiriöt, neurologiset häiriöt ja nivelkivut. Tuntuuko tutulta? NCGS:ssa gluteeni aiheuttaa suolistollisia, ei-neurologisia ja neurologisia vaurioita suoliston kanssa ristireagoivien vasta-aineiden vuoksi samoin kuin IBD:ssa, jotka katsotaan autoimmuunisairauksiksi. On havaittu, että NCGS:ssa suoliston läpäisevyys on lisääntynyt, mikä voi johtaa patogeenisten eli taudinaiheuttaja mikrobien molekyylien vuotamista verenkiertoon ja edelleen tulehdusta koko kehossa. Yksi NCGS:n taustalla olevista mikrobiston muutosten syistä ajatellaan olevan liiallinen antibioottien käyttö ja hygienia. Mutta näistä kirjoitan enemmän seuraavassa suolistosairauksia käsittelevässä osassa, jossa käyn läpi suoltamme mahdollisesti tuhoavia tekijöitä. Siinä osassa myös käyn läpi tietoa siitä millä mikrobeihin kohdistetuilla ja ei-kohdistetuilla keinoilla suolistosairauksia on tieteellisesti hoidettu, ja miten keinot ovat toimineet.

KIRJALLISUUSVIITTEET

(Pahoitteluni siitä, että yliopiston ulkopuolisilla lukijoilla ei välttämättä ole aina pääsyä täydelliseen tekstiin vaan vain sen tiivistelmään. Tämä johtuu siitä, että tiedon avoimuutta ei ole ennen viime vuosia välttämättä aina vaadittu. Avoin julkaiseminen on nykypäivänä todella kallista, ja siksi myös jotkin uudemmat julkaisut eivät ole avoimia, koska tutkijoilla ei ole ollut varaa tehdä niistä avoimia. Jos on erityisen kiinnostunut etsimään julkaisuja muualta kuin kyseisestä lehdestä, Research Gate on siihen erittäin hyvä väline! Siellä julkaisun jakaminen onnistuu ilmaiseksi, ja useat tutkijat ne jakavatkin lehden salliman ajan jakson jälkeen)

VIITE 1. Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, Lakhdari O, Bermúdez-Humarán LG, Gratadoux JJ, Blugeon S, Bridonneau C, Furet JP, Corthier G, Grangette C, Vasquez N, Pochart P, Trugnan G, Thomas G, Blottière HM, Doré J, Marteau P, Seksik P, Langella P. Faecalibacterium prausnitzii is an anti-inflammatory commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Oct 28;105(43):16731-6.

VIITE 2. Quévrain E, Maubert MA, Michon C, Chain F, Marquant R, Tailhades J, Miquel S, Carlier L, Bermúdez-Humarán LG, Pigneur B, Lequin O, Kharrat P, Thomas G, Rainteau D, Aubry C, Breyner N, Afonso C, Lavielle S, Grill JP, Chassaing G, Chatel JM, Trugnan G, Xavier R, Langella P, Sokol H, Seksik P. Identification of an anti-inflammatory protein from Faecalibacterium prausnitzii, a commensal bacterium deficient in Crohn's disease. Gut. 2016 Mar;65(3):415-425.

VIITE 3. Breyner NM, Michon C, de Sousa CS, Vilas Boas PB, Chain F, Azevedo VA, Langella P, Chatel JM. Microbial Anti-Inflammatory Molecule (MAM) from Faecalibacterium prausnitzii Shows a Protective Effect on DNBS and DSS-Induced Colitis Model in Mice through Inhibition of NF-κB Pathway. Front Microbiol. 2017 Feb 1;8:114.

VIITE 4. Miquel S, Leclerc M, Martin R, Chain F, Lenoir M, Raguideau S, Hudault S, Bridonneau C, Northen T, Bowen B, Bermúdez-Humarán LG, Sokol H, Thomas M, Langella P. Identification of metabolic signatures linked to anti-inflammatory effects of Faecalibacterium prausnitzii. MBio. 2015 Apr 21;6(2).

VIITE 5. Xing J, Sun J, You H, Lv J, Sun J, Dong Y. Anti-inflammatory effect of 3,4-oxo-isopropylidene-shikimic acid on acetic acid-induced colitis in rats. Inflammation. 2012 Dec;35(6):1872-9.

VIITE 6. Xu D, Chen VL, Steiner CA, Berinstein JA, Eswaran S, Waljee AK, Higgins PDR, Owyang C. Efficacy of Fecal Microbiota Transplantation in Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2019 Jul;114(7):1043-1050.

VIITE 7. Daulatzai MA. Non-celiac gluten sensitivity triggers gut dysbiosis, neuroinflammation, gut-brain axis dysfunction, and vulnerability for dementia. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2015;14(1):110-31.

OSA 2: SUOLISTOSAIRAUDET JA MIKROBIT – SUOLISTON TUHO, MIKÄ AVUKSI?

Viimeksi kirjoitin siitä, miten suolistomikrobit ja niiden muuttunut tasapaino tai suhteet ovat yhteydessä suolistosairauksiin. Mutta olemmeko itse tai kenties ympäristötekijät vaikuttaneet tähän yhteyteen? Tiedämme, että antibiootit ja antiseptiset tuotteet tappavat mikrobeja ja toisaalta suolistomikrobit pilkkovat syömiämme ravintoaineita. Syytetäänkö niitä?

Antibiootit. Tiedetään, että antibioottien käyttö on lisääntynyt maailmanlaajuisesti 65 % viimeisten 10 vuoden aikana. Hyvä uutinen on tietysti se, että niiden avulla olemme päässeet eroon tai ainakin osittain taltutettu monia vaarallisia mikrobien aiheuttamia tauteja. Mutta tietysti siinä samalla antibiootit tappavat suolistosta niitä hyviäkin mikrobi kavereita. Pelottava uutinen on myös se, että antibioottien vastuuttoman liikakäytön seurauksena antibiooteille vastuskykyiset bakteerit ovat lisääntyneet, jonka seurauksena Euroopassa jopa 33 000 ihmistä kuolee vuosittain antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien aiheuttamiin infektioihin. Suomalaistutkimukset ovat osoittaneet, että pikkulapsena saadut antibioottikuurit ovat yhteydessä myöhemmin kehittyvään ylipainoon ja astmaan (Viite 1), mutta 270 000 käsittävä Amerikkalaistutkimus kumosi väitteen. Toki täytyy muistaa, että kumpikin tutkimus on varmasti oikeassa, ja eriävät tulokset johtuvat voivat johtua paljolti siitä, että suolistomikrobiston koostumus vaihtelee hyvin paljon yksilön maantieteellisestä sijainnista riippuen. Useat tutkimukset eivät ikävä kyllä myöskään ota huomioon ravitsemusta tuloksia sotkevana tekijänä. Liittyen suolistosairauksiin väestötasolla on useampi vahva tutkimus, joka osoittaa, että antibiootit liittyvät suolistosairauksiin. Yhdessä systemaattisessa katsausartikkelissa, joka käsitti 8748 potilasta, päädyttiin johtopäätökseen, että penisilliini, kefalosporiinit, metronidatsoli ja fluorokinolit ovat yleisimmin yhteydessä Crohnin tautiin, mutta ei koliittiin (Viite 2). Tämä katsaus kattaa hyvin monta olemassa olevaa väestötason tutkimusta. Yli 500.000 ihmisen tanskalais-aineiston avulla selvisi, että lapsuusajan antibioottikuurit olivat yhteydessä Crohnin tautiin, erityisesti jos kuureja oli ollut yli 7 (Viite 3). Toisaalta antibiootteja on tutkittu myös IBD:n hoidossa, ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Jotkut potilaat kokevat antibioottien vähentävän suoliston oireita, mutta toisaalta ongelmana on ollut antibioottiripulia aiheuttavan Clostridium difficile:n ylikasvu suolistossa (Viite 4).

Ravitsemus – olet mitä syöt. Tilastojen mukaan valmis- ja einesruokien ostaminen on lisääntynyt Suomessa 35 % viimeisten 10 vuoden aikana. Samaan aikaan suolistoa hellivien kuitupitoisten ruokien, kuten kaalien ja palkokasvien syöminen on vähentynyt radikaalisti. 30.000 ihmistä käsittävän Eurooppalaisen avulla tutkijat ovat osoittaneet, että ultraprosessoidut ruuat, kuten erilaiset leikkelemakkarat, einekset ja muut valmisruuat olivat yhteydessä tulehduksellisiin suolistosairauksiin (Viite 5). Ikävä kyllä kyseisessä aineistossa ei tutkittu suolistomikrobeja. Valmisruokien pahoja vaikutuksia mikrobistoon on kuitenkin tutkittu eläinkokeissa. Esimerkiski Amerikkalaistutkijoiden tekemissä kokeissa saatiin selkeitä viitteitä siitä, että yleisimmin valmis- ja einesruuissa käytettävät emulgointiaineet eli sakeutusaineet, karboksimetyyliselluloosa (E466) ja polysorbaatti-80 (E433) saivat aikaan epätasapainon mikrobien keskinäisissä suhteissa, aiheuttivat IBD:n ja lisäsivät myös riskiä suolisyövälle (Viite 6).

Hygieniahypoteesi. Kaupunkilaistuminen on johtanut siihen, että ei enää niin sanotusti möyritä mullassa ja altistuta ympäristön mikrobeille, minkä on viimeaikoina osoitettu olevan itse asiassa hyväksi terveydelle. Kodissa, jossa on eläimiä, on vähemmän astmaa aja allergioita, mihin osasyynä uskotaan olevan eläinten mikrobisto ja sen hyvät vaikutukset ihmisten mikrobistoon. Ollessani viime kuussa Puolassa tärkeässä kansainvälisessä kongressissa opin, että mikrobiston hyvinvoinnin kannalta ei kannata siivota liikaa. Naiset, levittäkää siis tätä ilosanomaa miehillenne 😀😀 Hygieniahypoteesin mukaan lialle sekä ympäristön mikrobeille ja antigeeneille altistumisen puute on tärkeä tekijä tulehduksellisten suolistosairauksien kehityksessä ja yleistyvyydessä (Viite 7).

MIKÄ AVUKSI?

Mullista ravintotottumuksesi? On jonkin verran tutkimuksia siitä, että FODMAP-dieetti eli tiettyjen hiilihydraattien välttäminen voi auttaa IBD:n oireisiin. Niistä voi lukea kansantajuisesti englanniksi uutisesta viitteessä 8. FODMAP:in toimiminen on kuitenkin todella yksilöllistä, mikä johtuu myös yksilöllisestä suolistomikrobiston koostumuksesta. Kuidun lisääminen on yleensä hyvä keino, varsinkin, jos on syönyt pitkään kuitu-köyhiä einesruokia. Kuituja kannattaa kuitenkin lisätä ruokavalioon pikkuhiljaa, etteivät ne saa aikaan ensin ei toivottuja vaikutuksia, kuten vatsan turpoamista. Ei toivotut vaikutukset johtuvat siitä, että suolisto ei ole tottunut pilkkomaan kuituja ja siihen totuttelu vie vähän aikaa.

Oma suosikkini IBS:n oireiden torjunnassa on ollut niin kutsuttu paleoliittinen ruokavalio. Paleoliittisella dieetillä viitataan siihen, mitä kautta aikojen syöty ennen modernia, teollistunutta aikakautta; tuoretta lihaa ilman niitä emulgointiaineita, marjoja, vihanneksia, jne. Näillä eväillä Tansaniassa elävän Hadza metsästäjäheimon mikrobisto on pysynyt tuhansien ja taas tuhansien vuosien ajan monimuotoisena ja terveenä (Viite 9). Hadza-heimo on yksi viimeisistä metsästäjäheimoista maailmassa, joka ei ole kosketuksissa ulkomaailmasta tulevaan ravintoon. Tänä vuonna julkaistu tutkimus osoitti, että verrattuna terveellisenä pidettyyn välimeren ruokavalioon, ”nykyaikaistettu” paleoliittinen ruokavalio oli hyväksi suolistomikrobiston monimuotoisuudelle ja toiminnoille (Viite 10). Tutkijat kuitenkin kehottavat varovaisuuteen dieetin kanssa ennen kuin useammat pitkittäistutkimukset todistavat sen turvallisuuden pitkäaiakisessa käytössä. Käsitteen paleoliittisestä dieetistä toi tutuksi gastroenterologian (sisätautilääkäri) tohtori Walter L. Voegtlin, joka julkaisi kirjan Stone Age Diet. Sen toimivuudesta IBD:n hoidossa on ainakin yhden henkilön kokeita niin kuin itse tein itselleni (Viite 11). Tosin itse en ole omaa koettani julkaissut, mutta hyvin toimi, kun jätti kaiken ylimääräisen marinadin ja E-aineet ruuasta pois. Jos menee syömään yliopiston ruokalaan, tietää tulevansa kärsimään suolistokivuista sen jälkeen (Pahoittelut ruokalan työntekijöille...). Onneksi se on lyhytaikaista ja kun taas palaa itse tehtyyn ruokaan, suolisto kiittää.

Möyri mullassa! Tästä on vielä verrattain vähän tutkimuksia. Mutta esimerkiksi Helsingin yliopiston ja Tukholman Karoliinisen Instituutin tekemässä tutkimuksessa selvitettiin, voiko mullalle altistuminen vähentää hiirten allergista tulehdusta. Tutkimuksessa selvisi, että altistus mullalle muokkasi sekä hiirten suoliston mikrobiston koostumusta että suoliston tulehdusta ohjaavien geenien ilmentymistä (Viite 12). Pitkällä tähtäimellä altistuminen voisi siis mahdollisesti vähentää IBD:n riskiä tai oireita. THL:ssä on myös meneillään tutkimus, jossa viedään kaupunkikoteihin metsän multaa, ja tutkitaan, voiko multa muuttaa suolistomikrobistoa terveydelle suotuisammaksi. Odottelen innolla tuloksia tutkimuksesta, johon voi tutustua osoitteessa: https://thl.fi/fi/-/tutkijat-veivat-metsan-multaa-kaupunkikoteihin-voiko-kodin-mikrobistoa-muuttaa-terveytta-edistavaksi-

Seuraavan kerran sitten tietoa aiheesta: Antibioottien aiheuttama tuho ja probiootit – onko niistä hyötyä?

VIITTEET

1.

2. Theochari NA, Stefanopoulos A, Mylonas KS, Economopoulos KP. Antibiotics exposure and risk of inflammatory bowel disease: a systematic review. Scand J Gastroenterol. 2018 Jan;53(1):1-7.

3. Hviid A, Svanström H, Frisch M. Antibiotic use and inflammatory bowel diseases in childhood. Gut. 2011 Jan;60(1):49-54.

4. Nitzan O, Elias M, Peretz A, Saliba W. Role of antibiotics for treatment of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2016 Jan 21;22(3):1078-87.

5. Schnabel L, Buscail C, Sabate JM, Bouchoucha M, Kesse-Guyot E, Allès B, Touvier M, Monteiro CA, Hercberg S, Benamouzig R, Julia C. Association Between Ultra-Processed Food Consumption and Functional Gastrointestinal Disorders: Results From the French NutriNet-Santé Cohort. Am J Gastroenterol. 2018 Aug;113(8):1217-1228.

6. Chassaing B, Van de Wiele T, De Bodt J, Marzorati M, Gewirtz AT. Dietary emulsifiers directly alter human microbiota composition and gene expression ex vivo potentiating intestinal inflammation. Gut. 2017 Aug;66(8):1414-1427.

7. Saidel-Odes L, Odes S. Hygiene hypothesis in inflammatory bowel disease. Ann Gastroenterol. 2014;27(3):189-190.

8. https://www.gutmicrobiotaforhealth.com/en/different-diets-different-effects-on-the-microbiota-similar-short-term-symptom-improvement-but-different-sustained-effects-in-ibs/

9. Schnorr SL, Candela M, Rampelli S, Centanni M, Consolandi C, Basaglia G, Turroni S, Biagi E, Peano C, Severgnini M, Fiori J, Gotti R, De Bellis G, Luiselli D, Brigidi P, Mabulla A, Marlowe F, Henry AG, Crittenden AN. Gut microbiome of the Hadza hunter-gatherers. Nat Commun. 2014 Apr 15;5:3654.

10. Barone M, Turroni S, Rampelli S, Soverini M, D'Amico F, Biagi E, Brigidi P, Troiani E, Candela M. Gut microbiome response to a modern Paleolithic diet in a Western lifestyle context. PLoS One. 2019 Aug 8;14(8):e0220619.

11. https://www.researchgate.net/publication/306373055_Crohn's_disease_successfully_treated_with_the_paleolithic_ketogenic_diet

12. Ottman N, Ruokolainen L, Suomalainen A, Sinkko H, Karisola P, Lehtimäki J, Lehto M, Hanski I, Alenius H, Fyhrquist N. Soil exposure modifies the gut microbiota and supports immune tolerance in a mouse model. J Allergy Clin Immunol. 2019 Mar;143(3):1198-1206.e12.